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Andropausa / DAEM – Causas, Consequências e Precauções.
Calorões,
irritação, ganho de peso, piora na autoestima, perda de libido… já sei,
Leandro, estás falando dos sintomas da menopausa. Infelizmente, não.Com certeza, sabemos que essas são queixas frequentes em mulheres na meia-idade, porém, hoje quero falar de um fenômeno equivalente que pode acometer os homens. Corriqueiramente uso “andropausa”, porém, cientificamente falando, o termo correto é hipogonadismo secundário ou distúrbio androgênico do envelhecimento masculino (DAEM). Existem, é claro, diversas diferenças entre esses dois fenômenos biológicos. Um fundamental, e que quero deixar ressaltado, é que, ao contrário do destino das mulheres, não são todos os homens que sofrem ou sofrerão com o distúrbio.
Sabe-se que, com o passar dos anos, em todos os homens acontece uma queda nos níveis de testosterona. Estima-se que, após os 30 anos, essa redução ocorra numa taxa de 0,4 a 2% ao ano – e isso é normal. O grande problema é que algumas condições e doenças resultam em disfunção das sensíveis células testiculares que produzem o hormônio ou, então, no eixo cerebral que o regula, potencializando, dessa forma, essa queda. Entre essas condições, destacam-se: obesidade, sedentarismo, doenças da tireoide, diabetes, síndrome metabólica, doença renal e hepática avançadas, DPOC, AIDS, elevação de ferritina, excesso de ferro ou hemocromatose, elevação de prolactina, estresse, apneia obstrutiva do sono, deficiência de vitamina D ou zinco, uso de determinadas medicações e varicocele.
As estatísticas variam muito, algumas chegam a apontar que até um em cada quatro homens acima dos 60 anos apresenta essa condição. Eu sei que é uma percentagem bastante elevada, só que, ao analisarmos a crescente onda de diabetes e obesidade, ela pode, sim, ser facilmente justificada. Sobre essas pesquisas epidemiológicas, na questão do DAEM, a grande variação entre os resultados encontrados é causada principalmente pelo critérios escolhidos. Clinicamente, diagnostica-se essa doença quando somamos as queixas dos pacientes aos resultados laboratoriais repetidos em, pelo menos, duas ocasiões. Acontece que grande parte das pesquisas leva em consideração apenas os resultados dos exames e em única dosagem, além disso, os pontos de corte também variam: os limites inferiores de testosterona total ficam entre 280 e 400 ng/dl, não levando em consideração a idade do paciente, ou níveis de testosterona livre e estradiol.
E, tentando trazer para minha realidade, quais seriam, Leandro, os sintomas desse DAEM ou andropausa?
Destaco principalmente os da esfera sexual, como perda de libido, diminuição no vigor das ereções e ausência de ereções matinais. Há também associação com diminuição do tamanho e até mesmo deformidade do pênis. Outra pista de que os níveis de testosterona podem estar baixos é a pouca resposta ao Viagra ou similares. Geralmente, os pacientes nesse estágio chegam ao consultório desesperados e desacreditados.
No entanto, os sintomas do DAEM estendem-se a quase todos os aspectos relacionados à qualidade de vida do homem, como energia física, avidez mental, manutenção do estado de humor e motivação. Muitas vezes, os sintomas sobrepõem-se aos apresentados em outra doença muito comum, que é a depressão – exigindo muita atenção diagnóstica tanto para clínicos quanto para psiquiatras. Irritabilidade, insegurança, tristeza, baixa autoestima, esquecimento e redução no prazer no dia-a-dia são alguns desses sintomas comuns às duas doenças
Fisicamente, sabe-se que baixos níveis de testosterona se relacionam a ganho de peso – em especial de gordura visceral –, desenvolvimento de placas ateromatosas (de gordura) nas artérias, piora na resistência insulínica (que leva ao aumento da glicemia), diminuição da densidade óssea e perda de massa muscular. Um sinal que pode servir de alerta é a queda dos pelos nas pernas.
Existem alguns questionários úteis para o rastreio populacional do DAEM. O mais utilizado se chama ADAM e encontra-se logo abaixo.
Holofotes para a segurança da terapia de reposição com testosterona!
Recentemente, o assunto tem ganhado destaque na literatura médica e em fóruns de discussão técnica. A medida em que resultados de pesquisas indicam o crescimento no número de pacientes com a doença e em tratamento, cresce a preocupação quanto à medicalização excessiva de uma condição própria da velhice, à exposição de pacientes a riscos e à influência da indústria farmacêutica no fenômeno – afinal, são bilhões de dólares envolvidos. Percebo que o grande ponto que envolvia a segurança da terapia de reposição com testosterona foi esclarecido e isso impulsionou muito tanto o diagnóstico quanto a prescrição. Trata-se do mito associando a reposição do hormônio com o risco aumentado de desenvolvimento do câncer de próstata. Sabe-se, hoje, que existe uma ampla segurança da reposição nessa questão, sendo, inclusive, indicada para pacientes que tiveram a doença e fizeram tratamento com radioterapia.
A meu ver, as mais atuais orientações das sociedades de urologia e endocrinologia sustentam a questão da segurança da reposição, no entanto, favorecem a individualização de cada caso, mediante critérios médicos. Cito, por exemplo, a necessidade de adesão e comprometimento do paciente: eu não indico a terapia em pacientes que não farão exames trimestrais de controle, que não tratam apneia do sono grave ou que não mudarão estilo de vida.
Nos últimos meses, tem ganhado força nos fóruns de discussão médica a necessidade de investigar o histórico cardiovascular do paciente, a fim de reduzir os riscos de eventos tromboembólicos, como infarto do miocárdio ou trombose venosa profunda. Recomenda-se, o que concordo, que se evite a reposição em pacientes que tiveram infarto nos últimos 6 meses. Isso porque, mesmo havendo provas que a testosterona favoreça enormemente a saúde cardiovascular, sua reposição pode resultar em níveis suprafisiológicos (elevados) e causar um excesso de estradiol (fenômeno chamado de aromatização) – que aumentaria as chances de trombose. Não há posicionamento oficial quanto à essa questão pós-infarto e, devido a isso, prefiro não indicar reposições nesse período com uso de injeções de depósito com meia-vida curta e que causam grandes variações hormonais, como a Deposteron. Acredito que, em breve, estudos esclarecerão esse tópico e outras formas de reposição serão aceitas mesmo nesse período.
Diagnóstico e Tratamento Exigem Muito Cuidado!
Urologistas, endocrinologistas, geriatras e clínicos com experiência no assunto devem ser procurados para que cada caso seja bem esclarecido e acompanhado. Costumo atender esses pacientes em parceria com urologistas.
Para aqueles homens preocupados em não desenvolver a doença, oriento a manutenção de hábitos alimentares saudáveis e prática regular de exercício físico. Manter os níveis de glicemia (açúcar) e ferro dentro dos limites recomendados também são duas estratégias preventivas válidas.
Sobre as vantagens do tratamento, relato que o ganho em qualidade de vida dos pacientes é algo que realmente chama atenção, além disso, a reposição pode melhorar o controle da diabetes e favorecer o emagrecimento. Porém, como vimos, a supervisão médica deve ser atenta e valorizada.
Abraços, Leandro Minozzo – CREMERS 32053
Deixo as seguintes sugestões e esclarecimentos para as pessoas interessadas no assunto:
1. Quais especialidades médicas devo procurar para investigar ou tratar andropausa?
Urologista, endocrinologista, geriatra ou clínico com experiência no assunto.
2. Quais exames devem ser solicitados?
Testosterona total, SHBG, albumina, estradiol – realizados pela manhã e em duas ocasiões.
3. Todos os pacientes devem ser investigados?
Indico apenas aos pacientes que apresentam as queixas de DAEM, diabéticos, com depressão atípica, portadores de hemocromatose e obesos.
4. Como é o acompanhamento da reposição?
No primeiro ano da reposição, há necessidade de consultas e exames trimestrais, após, esse acompanhamento se torna anual.
5. A terapia de reposição com testosterona serve para rejuvenescimento ou como anti-aging?
De forma alguma. Recomenda-se apenas o tratamento para pacientes que apresentam a doença, ou seja, níveis de hormônio reduzidos em duas ocasiões mais queixas compatíveis. Indicar a reposição para pacientes que não precisam é um erro médico e o paciente fica exposto a riscos pelo excesso do hormônio, fora o risco de atrofia ou disfunção testicular. Cabe ressaltar que, assim como no caso do hipotireoidismo, a terapia de reposição de testosterona dura a vida toda, logo, sua indicação deve ser muito precisa e diversos fatores devem ser avaliados.
6. A andropausa pode ser causada por excesso de estradiol (hormônio “feminino”)?
Pode sim! Mesmo os homens apresentam o “hormônio feminino”. Isso é natural e necessário. Existe uma enzima chamada aromatase que converte testosterona em estradiol. O problema é que, em determinadas circunstâncias, como obesidade ou alcoolismo, essa conversão é excessiva, resultando em níveis elevados de estradiol (acima de 35 pg/ml – não há consenso). Essa condição é chamada hiperestrogenismo e, além de reduzir os níveis de testosterona livre (forma ativa), prejudica a saúde do homem em diversos aspectos: ganho de peso, aterosclerose, piora cognitiva e aumento na mortalidade.
7. Quais as opções disponíveis para terapia de reposição com testosterona?
A reposição pode ser feita através de três vias: oral, injetável e transdérmica. A primeira, devido a efeitos colaterais e dificuldades em ajuste de doses, praticamente não é utilizada. A via injetável se faz através de aplicações intramusculares de testosterona, com opções que variam entre doses a cada 15-21 dias ou até 3 meses. A Nebido, injeção que apresenta o conforto de ser usada trimestralmente, tem a grande vantagem de manter níveis fisiológicos, ou seja, mais próximos da faixa natural, sem picos.
Por último, temos a via transdérmica. Entre as suas vantagens, ela consegue simular o que acontece normalmente no organismo, ou seja, acompanha o pico matinal do hormônio. Além disso, o que considero muito interessante, há como individualizar as doses de acordo com os efeitos apresentados pelo paciente. Assim como com uso da Nebido, a via transdérmica diminui as chances de picos suprafisiológicos de testosterona. Até há pouco tempo, porém, era preciso encaminhar os pacientes para as farmácias de manipulação. Felizmente, há poucos meses foi lançado o Axeron (Lilly), primeiro gel transdérmico de testosterona do Brasil. Era algo esperado já há algum tempo, por haver apresentações similares no mercado americano (Testogel e Androgel). As desvantagens dessa apresentação são a necessidade de aplicação diária e o custo.
* As informações contidas nesse texto são didáticas e não substituem jamais o acompanhamento médico.
