Como Diagnosticar e Tratar

Disfunção erétil

Erectile dysfunction

Alexandre Soares Grieco

Urologista da Pontifícia Universidade Católica (PUC) de Campinas.

Fabiano André Simões

Professor assistente doutor do Serviço de Urologia da Pontifícia Universidade Católica (PUC) de Campinas.

Tiago Moura Rodrigues

Urologista da Pontifícia Universidade Católica (PUC) de Campinas.

Lísias Nogueira Castilho

Professor livre-docente e chefe do Serviço de Urologia da Pontifícia Universidade Católica (PUC) de Campinas.

Recebido para publicação em 09/2008. Aceito em 10/2008. © Copyright Moreira Jr. Editora. Todos os direitos reservados. RBM Dez 08 V 65 N 12 Indexado na Lilacs sob nº: S0034-72642008001300008

Unitermos: disfunção erétil, impotência.

Unterms: erectile dysfunction, impotence.

Numeração de páginas na revista impressa: 55 à 73 Resumo A disfunção erétil (DE), outrora denominada erroneamente de impotência sexual, é um problema bastante comum e angustiante que acomete o homem. Considerada quase que exclusivamente de origem psicogênica até a década de 80, o melhor entendimento da fisiologia da ereção, bem como de sua fisiopatologia possibilitaram identificar causas orgânicas responsáveis por essa condição, que hoje sabemos serem muito mais freqüentes do que imaginávamos. Apesar de ser uma desordem benigna, esta disfunção pode interferir com a saúde física e psicossocial do paciente e/ou sua (seu) parceira (o), impactando de forma significativa na sua qualidade de vida. No Brasil, um estudo revelou que a DE acomete 45,1% dos homens adultos, em algum grau. Estima-se que, atualmente, cerca de 25 milhões de homens brasileiros com mais de 18 anos de idade sofram de algum grau de disfunção erétil e que 45% destes tenham disfunção moderada ou grave, mostrando que essa condição deve ser considerada um problema de saúde pública importante em nosso meio. Nesta revisão de literatura, pretendemos rever e expor os principais conceitos que envolvem o tema disfunção erétil, possibilitando ao médico generalista uma forma prática de abordagem diagnóstica e terapêutica dos que sofrem dessa doença. Introdução A disfunção erétil (DE), outrora denominada erroneamente de impotência sexual, é um problema bastante comum e angustiante que acomete o homem. Considerada quase que exclusivamente de origem psicogênica até a década de 1980, passou a ser mais extensamente estudada, de forma que o entendimento da fisiologia da ereção, bem como de sua fisiopatologia, possibilitaram identificar causas orgânicas responsáveis por essa condição, favorecendo a descoberta de novos recursos utilizados para seu tratamento. Várias definições de disfunção erétil já foram descritas. Atualmente, pode ser definida como a incapacidade persistente do homem atingir e/ou manter a ereção peniana o suficiente para a penetração ou para o término do ato sexual de maneira satisfatória(1). Apesar de subjetiva, esta definição envolve dois aspectos: ereção peniana insatisfatória, seja pela falta de rigidez, pelo exíguo tempo de ereção ou pela baixa freqüência de ocorrência das ereções, e dificuldade para realizar atividades sexuais (como a penetração, por exemplo). Apesar de considerada desordem benigna, esta disfunção pode interferir com a saúde física e psicossocial do paciente e/ou sua(seu) parceira(o), impactando de forma significativa na qualidade de vida(2). Está relacionada a baixa auto-estima, dificuldade de relacionamento social e maior tendência a relacionamentos extraconjugais. Associa-se também com menor freqüência de relações sexuais e maior incidência de ejaculação rápida e falta de libido(3). Alguns estudos epidemiológicos recentes evidenciam alta prevalência e incidência de disfunção erétil em todo o mundo, assim como sua associação direta com o envelhecimento(4). Um destes estudos revelou que, no Brasil, a DE acomete 45,1% dos homens em algum grau(2). Com o avançar da idade, observa-se maior número de homens acometidos e uma tendência a formas de apresentação mais graves. Entre 18 e 39 anos, 32% dos brasileiros têm disfunção erétil mínima, 10,3% moderada e 1,1% completa (impotência). Acima dos 70 anos há 21,1% de disfunção erétil mínima, 35,1% moderada e 12,3% de disfunção completa(2). Estima-se que, atualmente, cerca de 25 milhões de homens brasileiros com mais de 18 anos de idade sofram de algum grau de disfunção erétil e que 45% destes tenham disfunção moderada ou grave, mostrando que essa condição deve ser considerada um problema de saúde pública importante em nosso meio(5-7). Resultados do primeiro estudo prospectivo sobre sua incidência em homens brasileiros sugerem que cerca de um milhão de casos novos aparecem a cada ano em homens de 40 a 70 anos de idade(8). Estes dados epidemiológicos são comparáveis às estatísticas internacionais. O primeiro estudo epidemiológico de larga escala, Massachusetts Male Aging Study (MMAS), demonstrou prevalência de 52% de disfunção erétil em homens de 40 a 70 anos em Boston, nos Estados Unidos. Neste estudo, os autores encontraram 17,2%, 25,2% e 9,6% de disfunção erétil mínima, moderada e completa, respectivamente(1). Baseados nesses estudos epidemiológicos, podemos observar que: · A prevalência da DE é bastante elevada no homem idoso, afetando aproximadamente 50% dos homens acima de 60 anos. Em muitos casos, ela se manifesta na quinta década de vida, aumentando sua freqüência e gravidade após os 60 anos(9-11) · A incidência e prevalência da disfunção erétil estão associadas à presença de fatores de risco e comorbidades, particularmente doenças cardiovasculares, diabetes mellitus e síndrome metabólica (obesidade, hipertensão arterial, diabetes mellitus, hipercolesterolemia). Portanto, a modificação do estilo de vida é medida efetiva para melhorar não apenas a função erétil, como a saúde em geral. Mais recentemente, a depressão e sintomas miccionais foram incluídos na lista de comorbidades que se relacionam com a disfunção erétil(12). Etiologia e fatores de risco Ainda que o declínio da atividade sexual masculina seja considerado um fenômeno natural e esperado, a presença de DE como queixa clínica deve ser valorizada no interrogatório médico, diagnosticada apropriadamente e tratada. Psiquiatras, urologistas, endocrinologistas, cardiologistas e geriatras são os especialistas que mais freqüentemente se deparam com o homem com DE. O fenômeno da ereção se dá através de mecanismo neurovascular dependente de controle hormonal no qual estão envolvidos dilatação arterial, relaxamento da musculatura lisa trabecular e ativação do mecanismo venoclusivo(13). Dentre as diversas causas de DE podemos citar as de origem neurogênica, hormonal, vascular, farmacogênica, psicogênica, secundária a doenças crônicas e iatrogênicas (radioterapia e cirurgias pélvicas)(4). Fatores de risco vêm sendo identificados com base no conhecimento da fisiologia da ereção. Já está bem definido que a DE compartilha os mesmos fatores de risco que as doenças cardiovasculares, como sedentarismo, obesidade, tabagismo, hipercolesterolemia e a síndrome metabólica(1). Muitos destes estão relacionados ao estilo de vida e podem ser modificados, diminuindo o risco de desenvolver DE, tais como atividade física regular, redução de peso e controle da obesidade(14,15). Diagnóstico A atual disponibilidade de drogas orais seguras e efetivas para DE, associada ao grande interesse da mídia nessa situação têm resultado no aumento do número de homens que procuram ajuda médica. Muitos médicos, sem o conhecimento teórico adequado, assim como com pouca experiência clínica no diagnóstico e tratamento dessa desordem estão envolvidos com o tratamento da DE. Nessas circunstâncias, a doença de base que causa o sintoma (DE) pode permanecer sem tratamento. Fatos como esses tornaram necessário o desenvolvimento de diretrizes clínicas para o diagnóstico e tratamento de DE(1). Avaliação básica A história médica e psicológica detalhada dos pacientes e parceiras deve sempre ser considerada como o primeiro passo na avaliação da DE(16,17). Ela poderá revelar algumas desordens que comumente estão associadas à fisiopatologia da DE, conforme mostra a Tabela 1(18). O profissional deve, sempre que possível, envolver a(o) parceira(o) nas consultas, na importante tentativa de criar um elo de confiança entre todos, facilitando a compreensão do problema e a estratégia terapêutica a ser empregada. Caso isso não ocorra no primeiro contato, esforços devem ser feitos para atrair a(o) parceira(o) nas próximas visitas. História sexual Deve incluir informações sobre relações sexuais pregressas e atuais, estado emocional em que o indivíduo se encontra, época de início e duração dos problemas relacionados à ereção, assim como todos os tratamentos prévios. Detalhes sobre a qualidade da ereção, seja matinal ou no intercurso sexual. Dados relacionados à duração e rigidez devem ser obtidos. Da mesma forma, devem ser investigados problemas relacionados com orgasmo e ejaculação. Sendo assim, para se obter uma idéia objetiva da dimensão da disfunção, pode-se lançar mão de questionários validados e utilizados mundialmente, como o Índice Internacional de Função Erétil (IIFE), que pode ser útil na escolha do tratamento. Exame físico Dar-se-á atenção especial aos órgãos geniturinários e aos sistemas endócrino, vascular e nervoso(16). Podem ser detectadas alterações que muitas vezes passam despercebidas pelo próprio paciente, tais como doença de Peyronie, hiperplasia prostática benigna ou câncer de próstata, da mesma forma que sinais compatíveis com hipogonadismo(17). Todos os homens com DE devem ser submetidos a toque retal, tanto para avaliação prostática quanto para a pesquisa de tônus anal que eventualmente podem ser um indicativo de lesão neurológica quando diminuído. Exames laboratoriais Devem ser solicitados, direcionados pela queixa clínica e fatores de risco conhecidos porém, todos os pacientes com DE deverão realizar dosagem de glicemia de jejum, colesterol e triglicérides séricos, caso não o tenham feito nos 12 meses anteriores. Avalia-se, ainda, a testosterona sérica total (colhida de amostra matinal). Sempre que possível, deve-se dar preferência à testosterona livre calculada, baseando-se no nível de SHBG (proteína ligadora dos hormônios sexuais), por ser mais fidedigna na detecção de casos de hipogonadismo. Caso sejam confirmados níveis subnormais de testosterona, dever-se-á obter a dosagem hormonal adicional de prolactina, hormônio folículo-estimulante (FSH) e hormônio luteinizante (LH), para melhor esclarecimento. Na suspeita de câncer de próstata e em todos os homens com 45 anos ou mais, deve-se solicitar a dosagem do antígeno prostático específico (PSA). O fluxograma para avaliação básica do paciente com DE está apresentado na Figura 1. Testes especiais Existem situações especiais em que se torna necessária uma avaliação especializada do paciente com DE. Tais testes são pouco utilizados na prática clínica. a. Tumescência e rigidez peniana noturna (TRPN) Cada vez menos utilizado, tem como principal objetivo a diferenciação entre DE orgânica e psicogênica, sendo considerado método útil frente a pacientes jovens, tratados para DE sem obter resultados(4). Consiste na utilização de aparelho eletrônico adequado (RigiScanTM) para aferição da tumescência e rigidez por pelo menos por duas noites consecutivas. Havendo ereção com no mínimo 60% de rigidez registrada na ponta do pênis, com duração igual ou superior a dez minutos, deverá ser considerada como indicativa de mecanismo funcional de ereção(19). Figura 1 - Estratégia diagnóstica na avaliação da disfunção erétil(1). b. Teste de ereção fármaco-induzida (TEFI) Oferece informação limitada com relação à saúde vascular peniana. A positividade do teste é definida como ereção rígida, podendo ser aferida de forma subjetiva pelo médico e/ou paciente ou por meio da utilização do RigiScanTM (4). Dez(1) ou vinte minutos(4) após a administração oral de 5 mg de diazepam, faz-se injeção intracavernosa de 10mcg de prostaglandina E1 e 1mg de fentolamina, associada a estímulos eróticos visuais (vídeos, revistas), podendo ser repetida a injeção com dose mais alta de prostaglandina e fentolamina (15 mcg e 1,5 mg) associadas com papaverina (30 mg) caso a ereção não tenha sido total(4). A presença de ereção rígida significa que o sistema caverno-venoclusivo é normal, porém o contrário pode não ser verdadeiro. Foi demonstrado que o uso de nicotina pode inibir resposta erétil à papaverina em homens normais(20). Nos casos em que o TEFI mostrar-se inconclusivo, prossegue-se a investigação com a utilização de ultra-sonografia com duplex-scan das artérias penianas. c. Ultra-sonografia com "duplex-scan" das artérias penianas Consiste em aferir a pressão da artéria dorsal do pênis em repouso e após exercício com bicicleta ergométrica. O índice pênis-braço (pressão da artéria dorsal do pênis dividida pela pressão da artéria radial) é considerado normal se acima de 0,7 e patológico se abaixo deste valor(22). Em caso de normalidade do estudo com duplex, não há necessidade de prosseguimento com investigação vascular(1). d. Arteriografia com cavernosografia/cavernosometria Este exame é utilizado para a confirmação diagnóstica da DE de etiologia vascular com possibilidade de tratamento cirúrgico. Deve ser considerado exame de exceção. É o padrão-ouro para o diagnóstico de lesões arteriais(4), sendo aplicado principalmente em casos de DE congênita ou casos de trauma de bacia com sistema arterial íntegro(1). e. Avaliação psicológica Antes do início da entrevista, assegura-se ao paciente o sigilo ético de todas as informações contidas. Tal segurança permite que o paciente revele dados de sua intimidade sem riscos de perda da privacidade(4). Na presença de distúrbios psiquiátricos, estes pacientes deverão ser acompanhados por psiquiatras com experiência em DE. Pacientes jovens (menos de 40 anos de idade) com quadro sugestivo de DE primária devem ser submetidos a avaliação psicológica pormenorizada antes de qualquer tratamento orgânico(1). Neste momento, tenta-se identificar e classificar as queixas sexuais do paciente. No caso da DE e do descontrole ejaculatório, é necessário tentar entender se esta queixa é primária, secundária ou situacional, para se compreender também se este problema se refere à dificuldade de obter ou manter a ereção. Busca-se conhecer o desenvolvimento dos históricos afetivo, familiar, sexual e emocional, devendo dar importância ao histórico de contato com amigos da mesma idade. É possível a identificação de transtornos associados, como a falta total ou parcial de desejo sexual, podendo existir correlação com seu desempenho na vida profissional. Figura 2 - Fluxograma de tratamento da disfunção erétil(1). Tratamento O manejo inicial objetiva identificar e tratar causas ou fatores etiológicos potencialmente tratáveis. Está bem estabelecida a associação da disfunção erétil com alguns fatores reversíveis ou modificáveis, incluindo hábitos de vida e uso de determinadas medicações. Tais fatores devem ser remanejados simultaneamente com a instituição de medidas terapêuticas específicas. Os benefícios das modificações no estilo de vida e fatores de risco se aplicam especialmente em pacientes com DE e comorbidades cardiovasculares ou metabólicas, como sedentarismo, diabetes mellitus, dislipidemia e hipertensão arterial(22-24). Geralmente, a disfunção erétil não pode ser curada, mas sim controlada de maneira satisfatória. Deve-se estabelecer uma estratégia de tratamento que depende não apenas da eficácia e segurança, como também do custo e, principalmente, da preferência e grau de satisfação do paciente e de sua(seu) parceira(o). A maioria dos homens é tratada com medidas não específicas (Figura 2). Das causas ditas potencialmente curáveis, a de origem hormonal é considerada a principal. A deficiência de testosterona pode ser resultante de falência testicular primária ou secundária a tumores pituitários ou hipotalâmicos. A avaliação endócrina é indispensável nesses casos. A reposição de testosterona (intramuscular, oral ou transdérmica) é efetiva e está indicada quando outras causas de falência testicular forem afastadas. Essa reposição deve ser feita com cautela em pacientes com história de prostatismo, de forma que um exame digital retal e um teste de PSA devem preceder o início da reposição hormonal(25). Outra causa tratável é a DE arteriogênica pós-traumática, que incide especialmente na população jovem vítima de trauma perineal ou pélvico. Nesses casos, a cirurgia de revascularização peniana está associada a índices de 60% a 70% de sucesso em longo prazo em restabelecer a função erétil(1). As modalidades específicas de tratamento da disfunção erétil se classificam em: · Terapias de primeira linha: - Farmacoterapia oral - Psicoterapia sexual · Terapias de segunda linha: - Injeções intracavernosas - Dispositivo a vácuo · Terapias de terceira linha: - Prótese peniana. Terapias de primeira linha Farmacoterapia oral 1. Inibidores da fosfodiesterase-5 (PDE5) São enzimas responsáveis pela degradação enzimática das formas biologicamente ativas de guanosina monofosfato cíclico (GMPc) e de adenosina monofosfato cíclico (AMPc) em moléculas inativas de GMP e AMP. Dessa forma, no corpo cavernoso, a inibição da PDE5 leva ao aumento da concentração intracelular de GMPc, provocando maior relaxamento da musculatura vascular lisa, facilitando a ereção peniana(26). É importante o conceito de que esses medicamentos não são indutores de ereção, mas sim facilitadores, desde que na presença de estímulo sexual. Atualmente, quatro potentes inibidores da PDE5 estão liberados pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) para consumo no Brasil: sildenafila (Viagra®), tadalafila (Cialis®), vardenafila (Levitra®, Vivanza®) e Iodenafila (Helleva®). a. Sildenafil (Viagra®) Lançado em 1998, foi o primeiro medicamento oral de efeito sistêmico eficaz e bem tolerado no tratamento de pacientes com DE. Estudos farmacocinéticos demonstraram que a concentração plasmática máxima do sildenafil é atingida uma hora após a ingestão e que sua meia-vida é de aproximadamente quatro horas. É comprovadamente efetivo (ereção com rigidez suficiente para a penetração) após 30 a 60 minutos da administração. Sua eficácia é reduzida com ingestão simultânea de alimentos altamente gordurosos, devido à lentificação de sua absorção. Estudos demonstraram que a taxa de sucesso de sildenafil em população não selecionada foi de 68% a 71%(27). Um estudo dose-resposta mostrou, após 24 semanas de tratamento, ereções efetivas em 56%, 77% e 84% em pacientes tratados com 25, 50 e 100 mg de sildenafil, respectivamente, comparado a 25% de resultado positivo em homens recebendo apenas placebo(28). Tais resultados são semelhantes aos encontrados em estudos clínicos controlados. Estão disponíveis apresentações de 25, 50 e 100 mg. Recomenda-se uma dose inicial de 25 mg ou de 50 mg, a qual deve ser remanejada de acordo com a resposta do paciente e efeitos colaterais. A eficácia é mantida por aproximadamente 12 horas (29). Os efeitos adversos são mínimos e geralmente autolimitados. b. Tadalafil (Cialis®) O tadalafil é também um inibidor altamente seletivo da PDE5, que vem apresentando resultados bastante promissores em estudos clínicos. Pesquisas de farmacocinética demonstraram que o medicamento é efetivo a partir de 30 minutos de sua administração e seu pico de ação se dá com duas horas. Sua meia-vida é de 17,5 horas, mas sua eficácia se mantém por 36 horas(30). Recomenda-se o início do tratamento com dose de 10 mg, ou meio comprimido, que deve ser remanejada de acordo com a resposta do paciente e os efeitos colaterais. Em estudo recente, com 179 pacientes, observaram-se taxas de sucesso de 45,7%, 61,7%, 69,8% e 70,2%, com doses de 2, 5, 10 e 25 mg, respectivamente, resultado comparado com 35% em pacientes recebendo placebo(31,32). O tadalafil é sabidamente mais eficaz em facilitar a ereção em subgrupos de difícil tratamento (diabéticos, prostatectomizados)(33,34). Da mesma forma que o sildenafil, os efeitos adversos são mínimos e geralmente autolimitados com o uso contínuo(35). O tadalafil é 780 vezes mais seletivo para a PDE5 do que em relação à PDE6 (localizada na retina). Nos estudos já realizados não foram relatadas alterações visuais decorrentes do uso dessa droga. A alimentação, bem como o consumo de álcool não exercem efeito deletério sobre sua eficácia. c. Vardenafil (Levitra®, Vivanza®) O cloridrato de vardenafil é outro inibidor seletivo da PDE5. Estudos clínicos multicêntricos internacionais já mostraram resultados satisfatórios. Pesquisas farmacológicas demonstraram resultados farmacocinéticos muito semelhantes aos obtidos com o sildenafil. É efetivo após 30 minutos da administração e sua absorção também é influenciada pela alimentação gordurosa. O vardenafil está disponível nas apresentações de 5, 10 e 20 mg. Recomenda-se que o tratamento comece com 10 mg. Os efeitos adversos são leves e autolimitados com a continuação do tratamento. Um estudo dose-resposta mostrou que o vardenafil melhorou a ereção em 66%, 76% e 80% de homens recebendo 5, 10 e 20 mg, respectivamente, após 12 semanas de administração(36). d. Iodenafil (Helleva®) O carbonato de iodenafil é uma pró-droga que no organismo libera seu metabólito ativo, o iodenafil, um inibidor seletivo da PDE5 que apresenta propriedades farmacocinéticas lineares nas doses de 40, 80 e 160 mg, indicando comportamento dose-dependente. Lançado em 2007, durante o 31º Congresso Brasileiro de Urologia, possui uma molécula original desenvolvida inteiramente no Brasil. Dados fornecidos pelo laboratório detentor de sua patente mostram que seu início de ação se dá após 17 a 20 minutos e seu tempo de ação é de até 18 horas. Sua eficácia não é influenciada pela ingestão de alimentos ou álcool(37). e. Escolha do inibidor de fosfodiesterase-5 Até a presente data não existem estudos duplo ou triplo-cegos multicêntricos comparando a eficácia e/ou preferência do sildenafil, tadalafil, vardenafil ou iodenafil. Os pacientes devem ser informados sobre os efeitos (início e duração de ação) e possíveis desvantagens de cada droga. Deve-se considerar, ainda, a freqüência de intercurso sexual e a experiência pessoal. Para considerar falha terapêutica com uma dessas medicações, cada droga deve ser administrada por pelo menos quatro vezes antes de trocá-la por outro inibidor da PDE5. f. Segurança cardiovascular Estudos clínicos demonstraram que sildenafil, tadalafil, vardenafil e iodenafil não aumentaram a incidência de infarto do miocárdio nem alteraram negativamente o tempo de exercício ou tempo de isquemia em teste de esforço de pacientes portadores de angina estável(27,28,32). g. Interação medicamentosa · Nitratos orgânicos (nitroglicerina, mononitrato de isossorbida, dinitrato de isossorbida): são contra-indicações absolutas ao uso conjunto com inibidores da PDE5. Eles resultam em acúmulo de GMPc e quedas imprevisíveis na pressão arterial, levando a sintomas de hipotensão. Em uma situação na qual um usuário de inibidor da PDE5 desenvolve dor precordial, o uso de nitrato deve ser postergado por pelo menos 24 horas, caso o medicamento usado tenha sido o sildenafil, o vardenafil ou o iodenafil e 48 horas no caso do tadalafil. Nesses casos, outros antianginosos devem ser usados até o fim deste intervalo de tempo. · Anti-hipertensivos: não se observa interação medicamentosa significativa entre os anti-hipertensivos usuais e os inibidores da PDE5, mesmo em usuários de associações de múltiplas drogas. · Alfa-bloqueadores: todos os inibidores de PDE5 interagem em algum grau com drogas alfa-bloqueadoras, o que, em certas condições, pode resultar em hipotensão ortostática. Esse efeito não é observado quando o alfa-bloqueador em questão é a tansulosina (alfa 1 A - específico). O tadalafil (Cialis®) é contra-indicado em usuários de alfa-bloqueadores, exceto com a tansulosina(38). · Necessidade de ajuste da posologia: certas drogas podem inibir o metabolismo dos inibidores de PDE5, como o cetoconazol, itraconazol, eritromicina, claritromicina e alguns anti-retrovirais (ritonavir, saquinavir). Esses agentes podem aumentar o nível sérico dos inibidores de PDE5, o que exige menor dose de administração. Ao contrário, rifampicina, fenobarbital, fenitoína e carbamazepina podem acelerar o metabolismo dos inibidores de PDE5, exigindo maior dose de administração. Lembrar que insuficiência renal e disfunção hepática severa também podem requerer ajuste na dose desses medicamentos. 2. Outros fármacos orais · Antagonistas alfa-adrenérgicos (ioimbina, fentolamina): estudos randomizados evidenciaram que a eficácia (ereção suficiente para o intercurso) da ioimbina é semelhante a do placebo em pacientes com DE de origem orgânica(39). Já a fentolamina se mostrou eficaz em 50% dos usuários(40). No entanto, devido à sua modesta eficácia e ao escasso número de trabalhos na literatura demonstrando seu valor, a fentolamina foi retirada do arsenal terapêutico para tratamento de DE. · Trazodona: é uma medicação antidepressiva que bloqueia a recaptação da serotonina, que pode apresentar algum papel facilitador na ereção peniana. Relatos de aumento da libido e da função sexual com essa droga levaram ao uso empírico da trazodona no tratamento da DE. Os resultados da literatura são conflitantes: da mesma forma que a ioimbina, possui eficácia comparada a do placebo nas disfunções eréteis de causas orgânicas(40). · Apomorfina: diversos estudos já demonstraram claramente sua baixa eficácia quando comparada aos inibidores de PDE5(42). Atualmente, apesar de não estar aprovada para uso nos Estados Unidos, alguns países têm indicado seu uso em DE psicogênica, principalmente quando há contra-indicação ao uso dos inibidores da PDE5, como o uso de nitrato(43). Psicoterapia A psicoterapia está indicada na maioria dos casos de disfunção erétil de origem não orgânica, tanto como monoterapia quanto em associação com medicações facilitadoras da ereção. É um método que exige tempo relativamente prolongado de tratamento e está associado a resultados variáveis(44). Terapias de segunda linha Injeção intracavernosa Alprostadil (Caverject®) - a injeção intracavernosa de drogas vasoativas foi, por mais de 20 anos, o tratamento padrão para disfunção erétil. Atualmente, o alprostadil, um análogo de prostaglandina, é o único medicamento aprovado para injeção intracavernosa. Observa-se ereção de 5 a 15 minutos após a aplicação. A duração de ação depende fundamentalmente da dose injetada. A eficácia relatada é superior a 70% e o índice de satisfação gira em torno de 90% a 93%(45). Um dos motivos de insatisfação é a forma de aplicação, o que tem sido parcialmente controlado através do desenvolvimento de mecanismos que atenuam a tensão deste procedimento, como a caneta automática, que evita que o paciente veja a agulha de punção. Complicações da injeção intracavernosa incluem: dor (50% dos pacientes), geralmente autolimitada ou minimizada pela adição de bicarbonato de sódio ou anestésico local ereção prolongada (5%), priapismo (1%) e fibrose (2%). Contra-indicações ao uso são o antecedente de priapismo, hipersensibilidade ao alprostadil e presença de discrasia sangüínea. Apesar de eficaz, a terapia intracavernosa está associada a alto índice de abandono do tratamento (40% a 68%)(46). A terapia intracavernosa é considerada modalidade de segunda linha, devendo ser oferecida a pacientes não responsivos ao tratamento oral. Nesses casos há 85% de sucesso no tratamento da DE(47). Dispositivo a vácuo Este dispositivo induz um ingurgitamento passivo dos corpos cavernosos e em seguida, com a aplicação de um anel de borracha ou de silicone na base do pênis, retém o sangue no interior dos corpos cavernosos, mantendo o pênis ereto. Sua eficácia é de aproximadamente 90%, porém, nota-se grande variação no seu índice de satisfação, de 27% a 94%(48), o que está relacionado com alta taxa de abandono do tratamento nos primeiros três meses (65%). Como principais efeitos adversos são citados: dor, incapacidade de ejaculação, petéquias, hiperemia e edema. Este dispositivo não apresenta boa aceitação entre pacientes jovens, mas se deve considerá-lo como modalidade de escolha em pacientes idosos, bem orientados, que apresentem contra-indicações a modalidades mais invasivas de tratamento. Terapias de terceira linha Implante de prótese peniana Os pacientes portadores de disfunção erétil de causa orgânica são os candidatos ideais para o implante de prótese peniana, especialmente quando outras modalidades terapêuticas foram mal-sucedidas, contra-indicadas ou rejeitadas pelo paciente. Pode ser também indicada nos pacientes que preferem uma resolução permanente para o seu problema e em casos de DE psicogênica refratária à terapia convencional, inclusive à psicoterapia bem conduzida, após período de 6 a 12 meses, na ausência de psicopatia, e por orientação do profissional de saúde mental(1,4). O paciente precisa ser informado dos seguintes aspectos: · É procedimento cirúrgico sujeito a complicações · O procedimento é irreversível, na medida em que promove a destruição de tecido cavernoso · A prótese resolve somente o problema da rigidez peniana, possibilitando a penetração. Não está relacionada à alteração da libido ou da qualidade do orgasmo, bem como não provoca aumento das dimensões penianas · Está eventualmente relacionada à alteração da sensibilidade peniana · A avaliação psicológica do paciente deve ser realizada com cautela, evitando-se criar excessivas expectativas quanto ao resultado. Por isso, recomenda-se evitar a indicação de implante de prótese em pacientes com alto nível de ansiedade, deprimidos ou com baixa auto-estima ainda não tratados. Existem dois tipos de próteses disponíveis para implante peniano: prótese maleável (semi-rígida) e prótese inflável (de dois e três volumes). As próteses infláveis são as preferidas pelos pacientes, já que possuem um mecanismo de funcionamento mais fisiológico. As próteses maleáveis promovem rigidez constante do pênis, devendo ser consideradas principalmente em homens idosos com baixa freqüência de intercurso sexual(49). No entanto, devido ao alto custo das próteses infláveis, as próteses maleáveis são implantadas com maior freqüência em nosso meio. Dentre as diversas modalidades de tratamento para DE, o implante de prótese peniana mostra um dos mais altos níveis de satisfação (70% a 87%)(50,51). As principais complicações do implante de prótese peniana são a infecção e as complicações inerentes ao próprio procedimento. A incidência de infecção pode ser reduzida por meio de técnica cirúrgica cuidadosa e realização de profilaxia antibiótica contra bactérias gram-positivas e gram-negativas(52,53). Sabe-se que a incidência de infecção e erosão da prótese é maior em pacientes portadores de lesões medulares. O diabetes, apesar de estar associado a risco aumentado de infecção, não mostrou incidência aumentada de infecção da prótese. Diante do quadro de infecção se deve iniciar o antibiótico, remover a prótese e aguardar 6 a 12 meses para novo implante. Tem sido descrito tratamento em tempo único, com remoção, lavagem copiosa do corpo cavernoso e reimplante simultâneo, com taxas de sucesso de até 82%(54). Conclusões Uma grande revolução no tratamento da disfunção erétil, especialmente após o desenvolvimento dos inibidores da fosfodiesterase tipo 5, mudou ativamente a história da sexualidade, refletindo sobretudo na população de difícil tratamento (diabetes melitus, prostatectomizados). Em termos de estratégia de tratamento, os pacientes devem ser estimulados a experimentar todos os tipos de inibidores da PDE5 disponíveis. Para aqueles resistentes à farmacoterapia oral, ou quando há contra-indicação para ela, deve-se considerar a injeção intracavernosa, dispositivo a vácuo e, finalmente, implante cirúrgico de prótese peniana. O progresso no tratamento da DE é incessante, de tal sorte que outras terapias são aguardadas para um futuro próximo, como inibidores mais específicos da PDE5, com ação mais prolongada, e a promissora terapia gênica. Na prática, tal terapia seria feita por meio de uma injeção intracavernosa periódica de um gene veiculado por um vírus, talvez anualmente, permitindo a produção aumentada de óxido nítrico de modo constante e previsível (55).

Bibliografia

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